BIP
2017-02-14 14:29:14

Ogłoszenie konkursu ofert na udzielanie świadczeń przez diagnostę lab w laboratorium

Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza

11-300 Biskupiec

ul. Armii Krajowej 8


OFERTA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH


  1. Dane oferenta


Imię …………………………………………………………………………………………………………………...

Nazwisko …………………………………………………………………………………………………………….

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………..

Zawód ………………………………………………………………………………………………………………..

Nr prawa wykonywania zawodu …………………………………………………………………………………..

Specjalizacja w zakresie (stopień specjalizacji) …………………………………………………………………

Nr dokumentu specjalizacji ………………………………………………………………………………………...

NIP ………………………………………………….. REGON …………………………………………………….

Adres ……………………………………………………………….………………………………………………..

Adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem oferenta) ………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy, adres e-mail …………………………………………………………………………………


  1. Zakres udzielanych świadczeń


Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej w Medycznym Laboratorium Diagnostycznym Szpitala Powiatowego im. Jana Mikulicza w Biskupcu


Zgłaszam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w w/w zakresie, w ramach umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne objęte konkursem.




  1. Oferta


Za realizację świadczeń zdrowotnych proponuję następujące warunki wynagrodzenia:

    • Należności w wysokości ……………………………….. zł brutto (słownie:……………………………………………………………………………………………………)za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki laboratoryjnej w Medycznym Laboratorium Diagnostycznym

    • Proponowana Ilość godzin miesięcznie w obrębie umowy: nie więcej niż ……………… godzin na miesiąc

  1. Termin udzielania świadczeń zdrowotnych


    • Oferuję zawarcie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie diagnostyki laboratoryjnej w Laboratorium Analitycznym w Szpitalu Powiatowym im. Jana Mikulicza w Biskupcu od dnia ………………………………. do dnia …………………………………………………. .


  1. Oświadczenia


    • Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, „Szczegółowymi warunkami konkursu ofert” oraz projektami umów i nie wnoszę zastrzeżeń.

    • Oświadczam, że zobowiązuję się do przedłożenia kopii polisy oc w zakresie udzielanych świadczeń na dzień podpisania umowy.




Miejscowość dnia ………………………………………….. ……………………………………….


Podpis i pieczęć oferenta





ZAŁĄCZNIKI DO OFERTY (oryginały lub kserokopie)


  1. Wykaz osób udzielających świadczeń

  2. Dokument potwierdzający staż pracy

  3. Wpis do rejestru Izby Diagnostów Laboratoryjnych

  4. Potwierdzenie uzyskania wpisu do Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej

  5. Prawo wykonywania zawodu

  6. Dyplom ukończenia uczelni

  7. Zaświadczenia o posiadanych specjalizacjach (w przypadku trwania specjalizacji ksero karty specjalizacji), kursach potwierdzających kwalifikacje.

  8. Zaświadczenie / certyfikaty o odbytych kursach potwierdzających umiejętność.

  9. Aktualne badania lekarskie wg obowiązujących przepisów lub oświadczenie o dostarczeniu dokumentu w późniejszym terminie.

  10. Aktualne zaświadczenie bhp lub oświadczenie o dostarczeniu dokumentu w późniejszym terminie.